Úřad pro ochranu osobních údajů
Pplk. Sochora 27
170 00 Praha 7

V ………………. dne …………

Stěžovatel: 			[JMÉNO A PŘÍJMENÍ], nar. [DATUM NAROZENÍ]
				bytem [BYDLIŠTĚ]

[VARIANTA]

Zastoupen:			Společnost [BUDE DOPLNĚNO], 
se sídlem [BUDE DOPLNĚNO], IČO: [BUDE DOPLNĚNO]
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [BUDE DOPLNĚNO] soudem v [BUDE DOPLNĚNO], pod sp. zn. [BUDE DOPLNĚNO]

Správce / Zpracovatel:	Společnost [BUDE DOPLNĚNO], 
se sídlem [BUDE DOPLNĚNO], IČO: [BUDE DOPLNĚNO]
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [BUDE DOPLNĚNO] soudem v [BUDE DOPLNĚNO], pod sp. zn. [BUDE DOPLNĚNO]

doporučeně / datovou zprávou / elektronicky s uznávaným elektronickým podpisem
jednou
přílohy: [BUDE DOPLNĚNO]

STÍŽNOST
na porušení ochrany osobních údajů
I.
1.	Společnost [BUDE DOPLNĚNO], se sídlem [BUDE DOPLNĚNO], IČO: [BUDE DOPLNĚNO], zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [BUDE DOPLNĚNO] soudem v [BUDE DOPLNĚNO], pod sp. zn. [BUDE DOPLNĚNO] (dále jen „Správce/Zpracovatel“) jako správce/zpracovatel osobních údajů v souvislosti se vznikem [BUDE DOPLNĚNO] vztahu nakládá s osobními údaji stěžovatele.

2.	Stěžovatel je přesvědčen, že správce/zpracovatel nakládá s osobními údaji stěžovatele v rozporu s nařízením Evropského parlamentu a Rady č. 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (dále jen „obecné nařízení o ochraně osobních údajů“). 

3.	Stěžovatel proto podává podle ustanovení čl. 77 obecného nařízení o ochraně osobních údajů k nadepsanému dozorovému úřadu tuto stížnost, kterou odůvodňuje následovně.

II.
1.	Stěžovatel zjistil, že správce/zpracovatel porušuje nařízení o ochraně osobních údajů tím, že [BUDE DOPLNĚNO].

2.	Stěžovatel se domnívá, že správce/zpracovatel porušil výše popsaným jednáním zejména ustanovení čl. [BUDE DOPLNĚNO] obecného nařízení o ochraně osobních údajů. 

III.
1.	Stěžovatel tvrdí, že v souvislosti s porušením nařízení o ochraně osobních údajů správcem/zpracovatelem došlo na straně stěžovatele ke vzniku hmotné/nehmotné újmy spočívající v [BUDE DOPLNĚNO] v rozsahu [BUDE DOPLNĚNO]

Důkazy: …………………..

IV.
1.	S ohledem na shora uvedené skutečnosti stěžovatel žádá, aby se Úřad pro ochranu osobních údajů jako dozorový úřad v souladu s čl. 57 odst. 1 písm. f) obecného nařízení o ochraně osobních údajů touto stížností náležitě zabýval, prověřil skutečnosti shora uvedené a vyvodil patřičné důsledky ve smyslu ustanovení čl. 58 odst. 2 obecného nařízení o ochraně osobních údajů.

2.	V souladu s ustanovením čl. 77 odst. 2 obecného nařízení o ochraně osobních údajů stěžovatel žádá, aby byl informován o pokroku v řešení stížnosti a o jeho výsledku.

3.	V souladu s ustanovením čl. 82 odst. 1 obecného nařízení o ochraně osobních údajů stěžovatel žádá po správci/zpracovateli náhradu hmotné/nehmotné újmy v [BUDE DOPLNĚNO]

                            PODPIS
[JMÉNO A PŘÍJMENÍ]
stěžovatel